Саркоидоз – симптомы и лечение болезни.

Саркоидоз является комплексным мультисистемным заболеванием аутоиммунной природы.

История изучения саркоидоза:

Первые случаи саркоидоза идентифицировал более 100 лет назад британский дерматолог Джонатан Хатчинсон (1828-1913) в Лондоне. Благодаря широчайшему кругу своих медицинских познаний, Хатчинсон стал одним из ведущих медицинских консультантов своего времени по этому вопросу.
После десятилетий изучения разнообразных проявлений саркоидоза, наконец был очерчен единый мультисистемный клинический синдром.

Специфичная кожная эритема (erythema nodosum) была впервые описана Робертом Уилланом (1757-1812), которого считают «отцом» современной дерматологии. Его описание сыпи в виде красных, болезненных пузырьков, чаще всего встречавшихся у женщин-служанок, было сделано в 1798 году и до сих пор считается на Западе классикой дерматологии.

Эрнст Генри Безнье (1831-1909) впервые описал еще одно характерное кожное проявление саркоидоза – Lupus pernio. Этот же ученый впервые ввел термин «биопсия».

Норвежец Питер Бьйок (1845-1917) впервые описал сыпь на коже пациента с лимфаденопатией как lymphoma cutis – множественный злокачественный саркоид кожи.

Йорган Шауманн (1879-1953) впервые сообщил о системном саркоидозе, назвав его злокачественным лимфогранулематозом.

Свен Льйофгрен (1910-1978) впервые связал erythema nodosum с саркоидозом. Эта ассоциация до сих пор называется синдромом Льйофгрена.

Луи Зильцбах (1906-1980) впервые установил диагностическое значение теста Квейма, который с тех пор носит название теста Квейма-Зильцбаха.

Кароль Джонс (1923-2000) была первой женщиной, организовавшей Международную Конференцию по саркоидозу, проведенную в Медицинской школе Хопкинса, Балтимор, США в 1984 году.

Японский ученый Кейзо Нобеши (1890-1978) внес огромный вклад в изучение эпидемиологии саркоидоза. В частности, он первым обратил внимание на неравномерное распределение показателей заболеваемости саркоидозом в разных частях Японии.

Сегодня проблема саркоидоза в мировом масштабе контролируется Всемирной Ассоциацией Саркоидоза и Гранулемных Заболеваний (WASOG).

Эпидемиология, этиология и патогенез саркоидоза:

Частота встречаемости саркоидоза неоднородна и значительно варьирует, к примеру в США от 5/100.000 человек среди белого населения до 40/100.000 среди афроамериканцев; в Европе от 3/100.000 человек в Польше до 65/100.000 в Швеции.

Причина саркоидоза точно неизвестна. Ранее этиологическими факторами считались загрязнение атмосферы, почвы, воды, частицы хвои, лесные микроорганизмы, животные аллергены и другое. Однако последние исследования в этой области отбросили самостоятельное влияние любого из перечисленных факторов.

Скорее всего, болезнь развивается как аномальный воспалительный ответ на различные биологические и химические агенты только у лиц с генетической или приобретенной предрасположенностью.

Процесс начинается со взаимодействия неизвестного антигена с альвеолярными макрофагами, которые поглощают, переваривают и выделяют антиген, тропный к Т-лимфоцитам первого типа (Т-1). Активированные Т-клетки высвобождают множество цитокинов, включая интерлейкин-2, моноцитарный хемотаксический фактор, фактор ингибирования миграции макрофагов, фактор ингибирования лейкоцитов и другие.

Интерлейкин-2 активирует другие клоны Т-лимфоцитов. Моноцитарный хемотаксический фактор привлекает моноциты из кровеносного русла в легкие. Фактор ингибирования миграции макрофагов привлекает макрофаги и подготавливает их к образованию эпителиальных клеток, тем самым модулируя образование гранулемы.

Формирование гранулемы и ассоциированный с Т-4 лимфоцитами альвеолит могут приводить к серьёзному поражению ткани легких. Ткань легких при этом изобилует Т-4 клетками, в то время как в периферической крови отмечается Т-4 лимфопения.

Активированные макрофаги выделяют множество цитокинов, фибронектин и факторы роста, способствующие развитию фиброза.

Клинические проявления:

Клинические проявления саркоидоза чрезвычайно разнообразны и частично совпадают с симптомами многих инфекционных и неинфекционных гранулематозных заболеваний. Несмотря на то, что легкие вовлечены в патологический процесс более чем у 90% пациентов, для болезни характерны поражения разных органов. Теоретически, любой орган может быть поражен саркоидозом.

У некоторых пациентов внелегочные симптомы являются ведущими. Своевременное их распознавание в связи с саркоидозом чрезвычайно важно для успешного лечения.

Приблизительно 30% пациентов имеют общие симптомы – лихорадка, анорексия, усталость, потеря веса.

Немного менее половины пациентов страдают респираторными проявлениями саркоидоза – диспноэ, чувство сжатия и боли в груди, кашель.

Саркоидоз является одной из важнейших причин «лихорадки неизвестного происхождения». Лихорадка длительная, может быть выражена по-разному – от субфебрилитета до сильного жара. При саркоидозе лихорадка характерна для ранней стадии болезни, и крайне редко длится более 6 недель.

Лихорадка обычно сочетается с эритемой, полиартритом, лимфаденопатией. Следует помнить, что длительная лихорадка в сочетании с повышенной утомляемостью характерна также для туберкулеза, грибковых инфекций, и может затруднять диагностику заболевания. Зачастую у больных саркоидозом наблюдается набор симптомов, характерных для ОРВИ.

Высвобождение цитокинов при саркоидозе вызывает миалгию, потерю веса, ночную потливость.
Хроническая усталость в сочетании с данными рентгенограммы легких могут указывать на хронический легочный фиброз, что также может затруднять дифференциальный диагноз.

Острый саркоидоз – болезнь, для которой характерно внезапное начало и тенденция к самовыздоровлению в течение 1-2 лет. Пациенты обычно не имеют жалоб, несмотря на увеличение прикорневых лимфатических узлов и диффузные паренхиматозные инфильтраты, видные на рентгенограмме легких. В течение года рентгенограмма легких очищается более чем у 60% пациентов самостоятельно, без необходимости лечения кортикостероидами.

При хроническом саркоидозе симптомы не исчезают более двух лет, для него характерно постепенное начало и разнообразное по интенсивности прогрессирование процесса. При этом патологии на рентгенограмме легких сочетаются с кожными проявлениями, хроническим увеитом, глаукомой, увеличением различных групп лимфатических узлов, общими симптомами. Хроническое течение наблюдается у 15-20% пациентов.

Заболевание подразделяется на 1, 2 и 3 стадии, в зависимости от степени прогрессирования симптомов.

Далее приведены основные клинические проявления саркоидоза, обнаруживаемые при обследовании у врачей:

• - Терапевт: лихорадка, анорексия, потеря веса, лимфаденопатия, артрит, миалгия.
• - Дерматолог: эритема, макулопапулезная сыпь, келоиды, lupus pernio.
• - Пульмонолог: диспноэ, кашель, боль в груди, свистящее дыхание, аномалии на рентгенограмме легких.
• - Кардиолог: диспноэ, сердечная недостаточность, блокада, аритмии, аномалии электрокардиограммы, внезапная остановка сердца.
• - Ревматолог: полиартрит.
• - Уролог: почечная недостаточность, гиперкальциурия.
• - Офтальмолог: ирит, кератоконъюнктивит, глаукома, катаракта, сухость глаз.
• - Эндокринолог: несахарный диабет, гипертиреоидизм, гиперкальцемия.
• - Невропатолог: поражение черепных нервов, периферическая невропатия, менингит, миопатия.
• - Гастроэнтеролог: печеночная гранулема, портальная гипертензия, аномалии печеночных биохимических проб.
• - Гематолог: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение селезенки.
• - Отоларинголог: увеличение околоушных лимфатических узлов, заложенность носа.

В зависимости от системы органов, наиболее пораженной при саркоидозе, а также особенностей клинического течения, выделяют такие варианты болезни:

• - Легочный саркоидоз (с и без вовлечения плевры);
• - Саркоидоз кожи;
• - Саркоидоз глаз;
• - Почечный саркоидоз;
• - Саркоидоз сердца;
• - Нейросаркоидоз;
• - Саркоидоз костей;
• - Саркоидоз верхних дыхательных путей;
• - другие виды.

Диагностика саркоидоза:

Далее приведены четкие диагностические критерии саркоидоза:

• - микроскопическое изучение патологического материала гранулем дает характерную картину для саркоидоза.
• - наличие синдрома Льйофгрена (характерная аденопатия, erythema nodosum, артралгия).
• - синдром Гирфорда (лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, лицевой паралич, увеит).
• - знаки Панда на теле + рисунок Лямбда (вовлечение прикорневых лимфатических узлов на рентгенограмме легких).
• - пациент без симптомов с прикорневой лимфаденопатией без легочных инфильтратов.

Состояния, при которых можно заподозрить саркоидоз:

• - присутствуют рентгенографические признаки в легких, но отсутствуют внелегочные проявления (дифференциальный диагноз в бериллиозом, другими гранулематозными заболеваниями легких)
• - наличие торакальной лимфаденопатии (дифференциальный диагноз с другими гранулематозными заболеваниями легких)
• - пациент не входит в группу риска (молодой возраст и т.д.)

Необычные синдромы в дифференциальной диагностике саркоидоза:

• - Синдром Блау: аутосомно-доминантный синдром, проявляющийся гранулематозным артритом, иритом и кожной сыпью.
• - Болезнь Эрдгейма-Честера: представляет собой ксантогранулематозную инфильтрацию различных органов и костей гистиоцитами. Эти гистиоциты отличаются от клеток Лангерганса при гистиоцитозе Х отсутствием цитоплазматических гранул (на микроскопии). Обычно поражаются кости, но часто вовлекаются почки, кожа, мозг и легкие.
• - Некротизирующий саркоидный гранулематоз: имеет неопределенное к саркоидозу, сопровождается некрозом и васкулитом.
• - Гранулематозная сыпь неизвестного происхождения: клинически проявляется длительной лихорадкой, эпителиоидными гранулемами в печени, костном мозге, селезенке и лимфатических узлах. Имеет злокачественное течение и тенденцию к возобновлению. В отличие от истинного саркоидоза, тест Квейма всегда отрицательный, а гиперкальциемия никогда не обнаруживается.

Лечение и прогноз саркоидоза:

Для фармакотерапии применяют препараты группы глюкокортикостероидов в качестве мощных ингибиторов воспалительного процесса. Фармакотерапию применяют только в случаях, когда заболевание вызвало серьезные поражения, так как длительная терапия кортикостероидами имеет ряд серьезных побочных эффектов. В СССР лечение кортикостероидами проводилось по схеме Робухина-Токитровой, курсами преднизолона по нисходящей схеме длительностью до 1 года.

Для облегчения течения заболевания применяется симптоматическая терапия, объем и интенсивность которой зависит от особенностей течения и выраженности симптомов.

Прогноз саркоидоза относительно благоприятный. 60-70% случаев саркоидоза самоизлечиваются в течение 1-2 лет.

До 20% пациентов имеют хронический саркоидоз со склонностью к обострениям.

У приблизительно 20-30% пациентов заболевание приводит к необратимым патологическим изменениям в легких.

Летальность от саркоидоза достигает 10%, и связана в основном с осложнениями.

Кроме того, распространенным осложнением саркоидоза является аденокарцинома, однако частота её появления значительно варьирует.