Раневая инфекция. Ее профилактика, лечение и осложнения.

Пристальное внимание к данной проблеме объясняется широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота развития которых не уменьшается, тяжестью их течения с нередкими неблагоприятными исходами.

Так, частота гнойных осложнений ран в 1908 году составила 7-12%, в 1982 году – те же 7-12%. В настоящее время около 30% хирургических вмешательств сопровождается развитием гнойных осложнений. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн. больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, а у 7-50% умерших в стационаре они явились основной причиной смерти.

Фактически сегодня мы имеем такое же число нагноений, как и до антибактериальной эры.

В современных локальных конфликтах структура инфекционных осложнений следующая:

• нагноения ран -19-22%
• сепсис -0,6%
• анаэробная инфекция -0,4%
• столбняк весьма редко (сотые доли %) т.к. все военнослужащие прививаются в обязательном порядке.

Инфекционные осложнения являются причиной гибели 35%, чаще при ранениях нижних конечностей.

В локальных конфликтах последних лет они выступают как причины смерти : на передовых этапах хирургической помощи – в 15% случаев в специализированных госпиталях – в 70 %.
Современная хирургическая инфекция существенно отличается от той, что наблюдалась 30-40 и даже 20 лет назад.

Во-первых – появились такие больные, которые ввиду тяжести повреждений 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь же их активно лечат, и именно у них особенно часты инфекционные осложнения.

Во-вторых – резко изменился уровень иммунного статуса пациентов и характер взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами.

В-третьих – средства борьбы с инфекцией вообще, и хирургической в частности, которые были эффективны 3-0-40 лет назад, сейчас утратили силу своего воздействия.

В-четвертых – применение в боевых действиях современных видов оружия существенно меняет характер и структуру травм и ранений в сторону значительного их утяжеления, утяжеления. Все это существенно влияет и на морфологию и патофизиологию раневого процесса, что так же активно способствует возникновению и развитию раневой инфекции.

Попытаемся дать оценку понятия раневая инфекция.

Все раны, как известно, относят либо к асептическим (операционным), либо к т.н. случайным.
Последние, которые получились без соблюдения правил всем известной асептики и антисептики, следует считать микробно загрязненными.

Различают первичное, которое возникает в момент ранения и вторичное характеризующееся появлением в период после получения ранения – микробное загрязнение раны.

В содержимом раневого канала всегда имеются микроорганизмы, которые попадают в рану в момент ранения с ранящим объектом, обрывками одежды, обломками камней досок и т.п.

Причем! Загрязнение раневой поверхности микроорганизмами возможно не только экзогенным, но и эндогенным путем.

Необходимо отметить, что видовой состав микрофлоры, попавшей в рану при первичном микробном загрязнении, в последующем существенно меняется в зависимости от характера раны, микрофлоры кожных покровов вокруг раны, иммунного статуса организма раненого, применяемых медикаментов, объема и характера оказываемой помощи.

Например – в широкой, хорошо аэрируемой ране не содержащей большого количества мертвых тканей, анаэробы быстро погибают, а кокковая флора активно развивается. Изменяющийся с течением времени химизм раны также способствует изменению состава микрофлоры в ней.
Микробное загрязнения раны по И.В.Давыдовскому «представляет собой биологический отбор или элективное произрастание микроорганизмов, связанное теснейшим образом с состоянием раны как «среды».

Таким образом, под микробным загрязнением понимают существование (или факт наличия) в ране микроорганизмов. Однако местные и общие защитные условия таковы, что никаких явлений, характеризующих инфекционный процесс – нет.

Рану можно считать инфицированной лишь в случае развития в ней микроорганизмов как специфических раздражителей, вызывающих необычные ответные реакции организма, что проявляется определенной клиникой и соответствующими сдвигами в иммунной системе.
Иными словами – попадание и присутствие в ране микроорганизмов еще не означает развитие в ней инфекционного процесса.

В соответствии с современными представлениями развитию инфекции в ране способствует ряд общих и местных факторов.

К общим факторам относят факторы, снижающие защитные силы организма:

• травматический шок;
• кровопотеря;
• комбинированные и сочетанные повреждения.

К местным факторам относят:

• качественная и количественная характеристика микрофлоры

  (вирулентность – мера патогенности данного вида или видов микробов)

  (инвазивность – (агрессивность) – способность к преодолению барьеров и распространению в тканях макроорганизма)

  (репродуктивность – количество митозов в единицу времени)

  (токсичность – способность к выработке и выделению токсинов (экзо и эндо).

  Минимальным или «критическим» числом для микроорганизмов является 10 в пятой степени микробов на 1 гр тканей в ране.

• характеристика раны:

  (глубина и степень повреждения тканей)

  (сложность строения раневого канала)

  (наличие в ране инородных тел, сгустков крови)

  (загрязнение землей)

• локализация раны:

• (лучше верхняя конечность, голова; хуже – промежность, стопы)
  т.е. состояние кровообращения, дренируемость раны, качество и своевременность выполнения ПХО.

  Международная схема инфекционных осложнений:

  • 1) по микробной этиологии – аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиелла, псевдомонас, серрация и т. д.) и анаэробные – клостридиальные, неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальнь);
  • 2) по характеру микрофлоры – моноинфекции, полиинфекции, смешанные аэробно-анаэробные);
  • 3) по анатомической локализации инфекционного поражения – инфекция мягких тканей, костей, инфекция внутренних органов, инфекция серозных полостей, инфекция кровяного русла;
  • 4) по распространенности инфекционного процесса — ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению), системная (общая или генерализованная) инфекция;
  • 5) по источнику инфицирования – экзогенные, эндогенные;
  • 6) по происхождению инфекционного процесса – внегоспитальные, внутригоспитальные.
    Причем традиционное деление инфекционных осложнений ран на гнойные, гнилостные, анаэробные и специфические вполне укладывается в эту классификацию.